gomel-region.by

 


Облитерирующий атеросклероз

Что такое облитерирующий атеросклероз?
Возникновение на стенках артерий холестериновых бляшек, ведущее к сужению и закупорке (облитерации) артерии и нарушению кровоснабжения органа или ткани, который питает измененная артерия.
Атеросклеротические бляшки могут возникать в любых артериях человеческого организма, однако наиболее часто они обнаруживаются в артериях нижних конечностей. Это ведет к возникновению заболевания - облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.


Каковы причины возникновения облитерирующего атеросклероза?
Точные причины возникновения атеросклеротических бляшек неясны, однако несомненна важная роль в этом процессе обменных нарушений, в частности нарушений жирового обмена в организме. Несомненна генетическая предрасположенность к этому заболеванию, однако есть и более важные факторы: курение (94%), сахарный диабет (18,2%), ожирение (21%), гиперхолестеринемия (51%), артериальная гипертензия (47%). Постоянными факторами риска развития атеросклеротического поражения артериального русла являются неправильное питание, курение, малоподвижный образ жизни. Очевидно, именно этим объясняется тот факт, что среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей значительно преобладают мужчины.
Основной возраст пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей составляет 60-69 лет у мужчин, 70-79 лет у женщин.
Каковы симптомы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?
Наиболее частым симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Пациенты отмечают боли, судороги, онемение, возникающие при ходьбе и проходящие в покое, в мышцах бедра, ягодичной области (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота). Это является признаком того, что в покое мышцы нижней конечности достаточно кровоснабжаются , а при физической нагрузке суженная артерия не может доставить достаточно крови, возникает кислородное голодание.
При дальнейшем сужении артерии, вплоть до полной ее закупорки (окклюзии), боли начинают появляться при меньшей нагрузке (четкий критерий - пройденное расстояние, после которого появляется боль), затем продолжают беспокоить и в полном покое. Облегчению боли в таком случае способствует более низкое положение ноги. Боли в покое свидетельствуют о полной закупорке артерии, кровоснабжение в этом случае осуществляется за счет коллатералей - мелких артерий, идущих параллельно закупоренной (окклюзированной) артерии.
При дальнейшем усугублении состояния на коже начинают появляться незаживающие язвы, они постепенно увеличиваются и углубляются вплоть до полного отмирания - гангрены. Гангрена обычно начинается с пальцев стопы, при отсутствии адекватного лечения высота распространение гангрены определяется уровнем и степенью изменения артерий.
Один из наиболее простых и объективных исследований степени поражения артерий - измерение сегментарного давления. Специальным устройством измеряется давление в артериях стопы, которое сопоставляется с классически измеренным артериальным давлением на плече (лодыжечно-плечевой индекс). Чем больше разница между этими двумя величинами, тем сильнее поражение артерий.
Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний. Однако есть определенные общие критерии, соответствующие тяжести симптоматики:


  1. При перемежающейся хромоте предполагается наличие суженного участка артерии. В этом случае эффективно эндоваскулярное лечение: дилятация либо стентирование суженного артериального сегмента.
  2. При болях в покое предполагается наличие полностью закупоренного участка артерии с кровоснабжением ноги через коллатерали. В этом случае эндоваскулярное лечение менее эффективно и применяется только при возможности провести через закупоренный участок катетер - что удается только при небольших по протяженности закупорках (окклюзиях). При длинных окклюзиях более применимы хирургические методы лечения: открытое удаление атеросклеротических бляшек (эндартерэктомия) либо замена пораженного участка веной либо тканевым протезом (шунтирование). При множественных поражениях часто применяются сочетанные операции - шунтирование окклюзированного участка артерии и дилятация суженного.
  3. Наличие язв либо гангрены свидетельствует о протяженных артериальных окклюзиях, многоуровневых поражениях артерий со слабым коллатеральным кровотоком. Хирургические лечебные возможности в этом случае уменьшаются. Эндоваскулярное лечение как самостоятельный метод малоэффективно, хотя может применяться в сочетании с открытыми хирургическими операциями. При невозможности выполнить артериальную реконструкцию либо ее неэффективности выполняется ампутация пораженной конечности.

Внимание пациентам: чем меньше атеросклеротическое поражение артерии, тем проще и успешнее лечение. Именно поэтому наиболее благоприятная для лечения стадия облитерирующего атеросклероза нижних конечностей - стадия перемежающейся хромоты.
При возникновении описанных симптомов необходима срочная консультация сосудистого или эндоваскулярного хирурга. Откладывая начало лечения "до лучших времен" Вы способствуете прогрессированию заболевания и увеличению вероятности ампутации в недалеком будущем
Методика эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей
В рентгеноперационной при условии полной стерильности эндоваскулярный хирург выполняет прокол бедренной, подмышечной либо другой артерии, проводит в артерию катетер. Катетер подводят к пораженному артериальному участку, выполняют контрастное исследование - артериографию, которая позволяет уточнить протяженность и степень сужения (окклюзии). Через пораженный участок проводят проводник - металлическую струну с мягким кончиком. По проводнику в пораженный участок устанавливают баллон-катетер - катетер с пластиковым баллоном, раздуваемым под большим давлением до строго определенного диаметра. Затем производят многократное раздувание баллона (дилятация) в месте сужения. При этом атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии и равномерно разглаживаются, просвет сосуда увеличивается. Выполняется контрольная артериография. Если восстановление проходимости артерии удовлетворительное, процедуру завершают. Если сохраняется суженный либо закрытый участок (эластическое сужение, сдавление извне, перегиб), в место поражения устанавливается стент - ажурная металлическая конструкция, расширяемая баллоном и армирующая просвет артерии изнутри, не давая ей спадаться. После восстановления проходимости артерии эндоваскулярные инструменты удаляют из артерии, место прокола прижимают рукой на 5-10 минут (до остановки кровотечения из места прокола), затем накладывается давящая повязка на 12 часов, назначается постельный режим до следующего утра. На несколько дней назначают тромболитики (гепарин, фраксипарин), после чего в течение 2-3 месяцев - непрямые антикоагулянты (аспирин, фенилин и др.)
Результаты
Сразу же после восстановления проходимости артерии повышается сегментарное давление на артериях стопы, восстанавливается пульс на нижележащих артериальных сегментах. Если конечность долгое время находилась в условиях недостаточного кровоснабжения, восстановление кровотока может привести к так называемому синдрому реперфузии. Непривычно большой кровоток вызывает покраснение конечности, отек, иногда боли. Такое состояние проходит через несколько дней, после того, как конечность "привыкнет" к новым условиям кровоснабжения.
Побочные эффекты, осложнения, рецидивы.
При наличии артериальных поражений обеих нижних конечностей восстановление кровотока в одной из них приводит к обеднению кровотока в другой. В результате после операции может появиться перемежающаяся хромота на конечности, ранее считавшейся здоровой. Поэтому важно обследовать обе конечности даже при наличии болезненных симптомов только с одной стороны.     
Наиболее частое осложнение любого эндоваскулярного вмешательства - гематома места пункции. Это осложнение не требует дополнительной госпитализации, в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно.     
Осложнения в месте артериального поражения (тромбоз артерии, частичный либо полный разрыв артерии) относительно редки, их частота зависит от опыта хирурга, качества оборудования и выраженности поражения артерии. Например, наличие кальциноза (артериальные бляшки покрываются известью) повышает вероятность разрыва стенки артерии при ее дилятации. Во многих случаях такие осложнения можно устранить эндоваскулярно, но нередко возникает необходимость открытой операции.     
Повторное возникновение либо усиление симптомов артериальной недостаточности может быть вызвано повторным сужением дилятированного артериального сегмента либо разрастанием интимы (внутренней оболочки артерии) в месте стента. В этом случае проводится повторные эндоваскулярные вмешательства, при их неэффективности - хирургическое лечение. Однако наиболее часто повторное сужение артерий нижних конечностей связано с прогрессированием атеросклероза.     
Повторное развитие атеросклеротических бляшек делает необходимым повторные эндоваскулярные и хирургические вмешательства. Поэтому пациентам с облитерирующим атеросклерозом особенно важно наблюдать и корректировать артериальное давление, количество холестерина, бросить курить, соблюдать определенную диету, изменить режим двигательной активности - то есть полностью, порой радикально поменять образ жизни. Только в этом случае результаты любого лечения артериальной недостаточности нижних конечностей будут долговременными.